C班の愉快な仲間たち




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[2] 第4回ケースノート

投稿者: 江田 投稿日:2013年11月 4日(月)23時07分43秒 ZB032123.ppp.dion.ne.jp  通報   返信・引用

C班 第4回ケースノート 11月1日(金)
提出日:11月5日(火)
メイン:伊藤、加登田、細田
サ ブ:青山、高橋、古屋
1.日程
時間 内容 担当 場所
13:15 来校 伊藤、加登田、細田
連絡係:古屋 玄関(1F)
13:15~13:20 (5) お茶出し
血圧、脈拍 高橋
細田


機能訓練室(4F)




13:20~13:25(5) 更衣 男子全員
13:25~13:45 ROM(下肢) 青山、高橋、古屋
13:45~14:35 (50) 筋緊張検査
・MAS
・触診 説明:伊藤
検査:※1
14:35~14:40(5) 血圧、脈拍 細田
14:40~15:10 (30) バランステスト
装具無し
FBS・TUG・荷重検査 説明:加登田
FBS詳細:※2
15:10~15:15(5) 血圧、脈拍 細田
15:15~15:45(30) バランステスト
装具有り
FBS・TUG・荷重検査 説明:加登田
15:45~15:50 (5) 血圧、脈拍 細田
お見送り 伊藤、加登田、細田 玄関(1F)

2.検査詳細
 ※1(1)MAS: 上肢:伊藤、高橋、加登田
        下肢:細田、青山、古屋
   (2)触診:  大腿四頭筋、ハムストリングス、下腿三頭筋
 ※2機能的バランス指標(Functional Balance Scale)
    項目:①立位保持 ②座位保持 ③立ち上がり ④片足立ち
⑤左右の肩越しに後ろを振り向く ⑥段差踏み換え ⑦360°回転



2.患者情報
(1) 家族情報
 前回までの問診ではA氏と母親は同居しており弟の存在は把握していたが同居しているか不明であったが、今回の問診でA氏(長男)、母親、弟(次男)、甥(弟の息子)の4人で同居しているということが分かった。A氏のキーパーソンについて、食事などは弟が行なっていることからキーパーソンは弟と考えられる。

(2) 生活歴
 A氏の日常生活活動において、実習中の観察では排尿、更衣動作は自立していた。食事の買い出しは、A氏と弟が行なっており食事、洗濯、アイロンなどは弟が行なっている。A氏は「洗濯物を干すことはあるが、高いところに手を持っていくのは苦手」と発言した。

(3) 家屋状況
今回家屋図を持ってきていただき導線などを伺ったところ、客は裏の玄関から入るが本人は増築されている表の玄関から入り、廊下を渡りA氏が普段生活している居室に入る。増築を行った部分に段差はなく、そこでの引っかかりはない。引っかかりのある部分として、A氏と母親の居室の入り口部分の1~2㎜程度の段差、玄関の段差、風呂、トイレの入り口部分である。風呂、トイレには手すりがついている。増築した方の使用頻度は低い。

(4) 服薬状況
服薬する薬が増えたことから薬の効果について医師からの説明を受けたか聞いたところ、現在通院している病院は何年もかかっているため医師からの説明はなく、A氏も覚えていない。薬については毎日飲んでおり、副作用も出ていない。薬の服用時間が変わったことから、以前から服用しているアバプロ錠は夕食後の服用であったが朝食後に変更され、新たにフルイトラン錠が追加となり、これは朝食後の服用となる。

(5) 経済状況
 金銭管理について以前までの問診では触れていなかったが、今回A氏に聞いてみたところ金銭管理はA氏本人が行なっており、生活費についてはA氏5万円、母親10万円、弟2万円ずつ出している。A氏の出費である5万円はどこから出されているのかを、次回障害者手帳を持ってきていただくので一緒に聞く必要がある。





(6) その他
来校すぐ体調を聞いたところ「体がだるい」との発言があり、このだるさは局所的なものではなく全身的なものであった。この発言に関して薬の影響が考えられるため次回詳しく聞く必要がある。また、「前より歩くのが遅くなった」と発言しそれはいつ頃かと聞いたところ、最近の話であった。この発言し関して、次回先週と比べてどうかなど細かく聞く必要がある。
A氏の階段昇段動作を観察したところ、麻痺側は足趾すべて引っかかっていた。

3.血圧、脈拍
(1) 主観的データ
 血圧を測定した際「んー、そんなもんかな」と発言があり、普段の血圧を聞いたところ「正確な(数値)のはわからん」と発言した。

(2) 客観的データ
  血圧は3回計測したうち、すべて収縮期血圧は140mmHg以上であった。脈拍は5回計測したうち、すべて不整脈があった。初回で計測したときから不整脈があったため、計測はすべて1分間計測を行った。
表 1 血圧、脈拍
内容 血圧 脈拍
開始前 142/94 86回 / 6回
触診後 140/102 78回 / 5回
TUG装具無し途中 94回 / 4回
TUG装具あり途中 80回 / 4回
評価後 144/96 88回/  7回

(3) 判断
  高血圧は脳卒中の最大のリスク因子であり、血圧と脳卒中の発症リスクにはほぼ直接的な関連がある。高血圧は血圧が単に基準範囲を超えて高いだけでなく、持続すると高血圧性血管病変を起こしてくる。高血圧の基準は収縮期血圧140mmHg以上、拡張期血圧90mmHg以上でありA氏の血圧は高血圧の基準に値している。しかし、前回までの血圧の結果からもA氏の血圧は収縮期血圧140mmHg以上、拡張期血圧90mmHg以上であることからA氏の血圧平均値は高血圧の基準値よりも高いと考える。今後は血圧の変動に注意し、土肥の変法に従って判断していく。
  脈拍は5回計測しすべて不整脈がある。不整脈は前回から生じており、今回は回数を数えたが4回以上と多い。その原因として、10月28日から処方されているフルイトラン錠の副作用の可能性も考えられる。フルイトラン錠の効果として、腎臓の遠位尿細管でナトリウムや水分の再吸収を抑え尿の量を増やし、体内の余分な水分を排出し心臓の負担を軽減させる。副作用として頭痛、食欲不振、発疹、光線過敏症、紫斑などがあり、また重篤な副作用として低カリウム血症を発症すると倦怠感や不整脈がある。A氏はトイレの回数は前回より増えており、「最近身体がだるい」と発言していた。これらの症状からも新しく処方された薬の影響は大きいと考える。

(4) 計画
  血圧は運動後の変化も考え、玄関で計測を行う。その後血圧を測定した際、土肥の変法に値した場合は予定計測時間の2倍の休憩をとり再度計測する。今後注意して脈拍を計測していくべきである。
  脈拍も玄関で計測し、不整脈が5回以上の場合はエレベータで向かうように指示する。階段で向かう際はA氏の転倒の可能性を防ぐため、最低でも3人以上で向かうようにする。

4.関節可動域検査(Range of motion test:ROM-t)
(1) 主観的データ
  股関節外転の際、「まだ行く感じがする」と発言した。

(2) 客観的データ
  前回測り直しとなった股関節外転、足関節底屈、足関節外がえしの関節可動域検査を行い、結果は以下の表の通りである。
表2 ROM
運動方向 麻痺側(°) 非麻痺側(°)
股関節 屈曲 105 110
    伸展 10 25
    外転 20 25
    内転 10 10
    外旋 40 50
    内旋 25 20
膝関節 屈曲 135 140
    伸展 0 0
足関節 底屈 35 40
    膝関節屈曲位での背屈 0 15
    膝関節伸展位での背屈 -15 0
    内がえし 30 40
    外がえし 0 5

(3) 判断
 麻痺側足関節底屈に関してはHoffaの分類により結合組織性、筋性、神経性の可動域の制限因子が考えられる。非麻痺側の股関節外転に関しては、関節包内運動の不足によるものが考えられる。非麻痺側の足関節外がえしに関しては、腓骨の可動性の低下、三角靱帯の伸張性の低下が考えられる。再度検査した運動以外に関して前回のケースノートで考察を行っているため、ここでは、再度検査した運動について述べる。
(4) 計画
 主訴の引っ掛かりに関して前回に筋緊張の検査が必要であると考える。そのため、筋緊張の検査について後述する。

5.Modified Ashworth Scale (MAS)
(1)主観的データ
  前腕回外を行った際に痛みを訴えた。

(2)客観的データ
1人で行うより正確なデータをとるために検者3人で行い、グレードはMASの定義に沿った。判定方法は3人の意見を総合的に判断した。肘関節伸展、前腕回外、手関節背屈で特に筋緊張亢進が認められる。運動方向と判定については別紙の表3に示す。

(3)判断
  麻痺側上肢では肘関節伸展、前腕回外、手関節背屈で運動が困難なほどや動かないといった抵抗感が感じることができ、肘関節屈筋群、前腕回内筋群、手関節掌屈筋群の筋緊張亢進が認められた。これは、脳卒中による屈曲パターンによる影響が強いと考えられる。このこととブルンストロームステージがグレード3であることから上肢の筋緊張は高いといえる。歩行時に麻痺側肘関節屈曲角度が強まったことは上肢の高緊張の影響が強いと考えられる。
  麻痺側下肢では筋緊張の亢進が無いかわずかな抵抗感があるという状態であるため脳卒中による筋緊張亢進は考えにくい。このことから下肢の筋緊張が歩行に与える影響は少ないと考えることができる。

(4)計画
麻痺側下肢では筋緊張の亢進による歩行の影響は少ないと考えたため筋力や協調性に対する評価を行う必要がある。



5.触診
(1) 主観的データ
  触診に関して特に発言はなかった。

(2) 客観的データ
大腿四頭筋、ハムストリングス、下腿三頭筋は麻痺側に筋緊張亢進が認められた。

(3)判断
 大腿四頭筋、ハムストリングス、下腿三頭筋すべて非麻痺側に比べて筋緊張は亢進していた。大腿四頭筋の触診において、非麻痺側に比べて麻痺側の膝蓋上方、外側、内側に硬さが確認できた。ハムストリングスの触診において内外側に張りがあり、1~2㎝の深さで張りを感じ、内側の方が特に緊張が高かった。また、麻痺側に比べ非麻痺側の弾力はあるが柔らかさがあった。下腿三頭筋の触診において非麻痺側に比べて麻痺側の腓腹筋外側頭の緊張が高く、踵骨腱部の緊張も高かった。以上のことからCVAの影響により麻痺側の大腿四頭筋、ハムストリングス、下腿三頭筋には非麻痺側と比較して痙縮による筋緊張の亢進が見られた。しかし、MASでふれたように下肢の筋緊張亢進のグレードは0または1であるため、歩行への影響は少ないと考える。

 (4)計画
MASと同様に麻痺側下肢では筋緊張の亢進による歩行の影響は少ないと考えたため筋力や協調性に対する評価を行う必要がある。

6.機能的バランス指標 (Functional Balance Scale:FBS)
(1) 主観的データ
①装具無し
   立位保持の際に「だるい」と発言し、片脚立ち保持の際には、「こっち(麻痺側)は難しい」と発言した。
②装具有り
   片脚立ちの際、装具無しと同様に「難しい」と発言した。360°回転の際、「やっぱり(装具)無い方が軽いからね」と発言した。

(2) 客観的データ
今回はFBSの14項目のうち7項目を行った。項目については立位保持、座位保持、立ち上がり、片足立ち、左右の肩越しに後ろを振り向く、段差踏み換え、360°回転である。
装具無し、装具有りともにFBSは立位保持、座位保持、椅子座位からの立ち上がり、左右の肩越しに後ろを振り向く、360°回転が満点である4点であった。片脚立ち立位は試行困難であったため0点であった。段差踏み替えは安全性を考えた結果2点であった。
表4 FBS
項目 内容 結果
立位保持 安全に2分間立位保持可能 4
座位保持 安全に2分間座位保持可能 4
椅子坐位からの立ち上がり 立ち上がり可能、手を使用せず安定して可能 4
片脚立ち保持 検査施行困難、または転倒を防ぐための介助が必要 0
左右の肩越しに後ろを振り向く 両側から後ろを振り向くことができ、体重移動が良好である 4
段差踏み換え 監視下で補助具を使用せず4回の踏み換えが可能 2
360°回転 それぞれの方向に4秒以内で安全に360度回転が可能 4

(3) 判断
  片脚立ち保持では、非麻痺側は自分で足を上げ10秒以上保持することが可能であったが、麻痺側は一瞬上げることは出来たが保つことは出来なかったため、結果を0点と判断した。麻痺側の筋力不足または、下肢の協調性がとれないために麻痺側で体重を支持することは難しいと考えられるが、麻痺側に体重を一時的に支持することは可能であるため、麻痺側の筋力不足は考えにくい。このことから麻痺側の立脚期は非麻痺側に比べ短いということは確実だと考える。
  段差踏み換えのテストでは20秒以内に8回の踏み換えは行えたが、4点の判定基準として支持なしで安全に行われなければならないが、今回は麻痺側の足趾が十分に上がらず引っかかりよろめく場面があったため、安全に行われたと言えず結果を2点と判断した。踏み換えを行う段差は低いにも関わらずテスト時に必要以上に下肢を上げており足音は大きかった。A氏の麻痺側の協調性は低下していると考えられ、股関節屈曲筋(腸腰筋、大腿直筋)が収縮した際に股関節伸展筋(大殿筋、ハムストリングス)が働かないと上手く屈曲を行う調節が出来ないため、股関節屈曲筋は収縮しすぎてしまい下肢を大きく上げていたと考える。歩行観察においても装具有りの自然歩行では、踵接地(以下:IC)で膝関節は屈曲位でICを行っており、膝関節の屈曲筋(ハムストリングス、下腿三頭筋)と伸展筋(大腿四頭筋)の協調性の低下が要因の一つとして挙げられていた。
  左右の肩越しに後ろを振り向くでは両側から後ろを振り向くことができ、体重移動が良好であったため、結果を4点とした。左右の回旋で比較したところ右に回旋が大きかったことから、非麻痺側に荷重をかけやすいということが考えられる。


(4) 計画
  今回の検査において7項目行ったが、7項目残っているため次回行いFBSの総合的な判断を行う。また今回のテストからも股関節の協調性の低下が考えられるため、協調性に対する検査を行う必要がある。

7.Timed up and go (TUG) test
(1)主観的データ
テスト途中に「距離が短い」、「タイムが1秒も変わってない」と発言があった。

(2)客観的データ
  自然歩行での装具有りでは左回り11秒、右回り12秒であった。装具無しでは左回り11秒、右回り13秒であった。
  努力歩行での装具有りでは左回り9秒、右回り10秒であった。装具無しでは左回り  10秒、右回り10秒であった。

表5 TUG 自然歩行
左回り 右回り
装具有り 11 12
装具無し 11 13
単位:秒
表6 TUG 努力歩行
左回り 右回り
装具有り 9 10
装具無し 10 10
単位:秒
(3)判断
  自然歩行の左回りと右回りは、左回りで転倒の危険性は低く、右回りは転倒の危険性が高いと考えた。努力歩行の左回りと右回りは変化が見られないため、左回りと右回り共に転倒の危険性は低いと考えた。自然歩行では装具有り、装具無し共に左回りが速く、右回りでは1秒程度の差があった。左回りは非麻痺側が支持足となり十分に体重をかけることができるため右回りより速くなったと考える。
左回りよりも秒数を要した理由として、A氏は麻痺側に出来るだけ体重をかけまいとし非麻痺側に体重がかかるため秒数を要したと考える。方向転換の場合、直線歩行よりもバランスを崩しやすくなる。正常では支持足に体重をかけるため安定的した方向転換が行なえる。右回りはどうしても麻痺側支持となる。そこで、歩数を多くし麻痺側の支持時間を少なくすることで左回りよりも時間がかかったのだと考える。
(4)計画
  今回ストップウォッチの故障や細かい数値の記載が出来なかったため、次回再度テストを行う。その際ステップ数を数えることで右回りにおいて左回りよりも秒数を要した要因が判明すると考える。

8.荷重検査
(1)主観的データ
「こっち(麻痺側)にかけるのは怖い」という発言があった。麻痺側の方に体重をかける際、「不安」という発言があり体重を麻痺側にかけることができなかった。

(2)客観的データ
表7 荷重検査 装具無し
麻痺側 非麻痺側
静止立位 29(45%) 36(55%)
左最大荷重 0(0%) 65(100%)
右最大荷重 51(78%) ‐
右最大荷重(支持あり) 57(87%) ‐
単位:㎏

表8 荷重検査 装具有り
麻痺側 非麻痺側
静止立位 30(46%) 35(54%)
左最大荷重 0(0%) 65(100%)
右最大荷重 53(81%) ‐
右最大荷重(支持あり) 61(93%) ‐
単位:㎏
(3)判断
  片麻痺患者が立位を保持する場合、荷重は健側に偏位しそのバランス維持を大きく健側機能に頼っていることが考えられる。また、この差は正常人でも起こりうる変化である。装具有り、装具無し共に静止立位での体重負荷は正常と考えられる。静止立位での装具有りと装具無しにおいて変化は見られないことから、荷重は装具の有無に影響しないと考えられる。
  A氏は非麻痺側において片脚立ちが可能なため、非麻痺側では全荷重が可能だと考える。麻痺側については荷重をかけることが出来ず片脚立ちが不可能であったことから筋力低下や協調性による支持性の低下もしくは恐怖心が考えられ、麻痺側においては両脚支持で行ったが装具有りと装具無しにおいても静止立位と同様に荷重の差はほとんどないことから装具による影響はないと考える。

(4)計画
  今回の荷重検査では測定していないところがあるため、次回測定を行う。また、右の最大荷重において全体重がかけられないことから転倒は麻痺側にしやすいと考え、今後は常に麻痺側への転倒を予想して行動する。麻痺側への荷重は装具の有無には関係しないということが確認されたので、麻痺側の股関節、膝関節の支持性や体幹筋群の筋力低下が考えられるため今後それらの検査を行う必要がある。

8.感想・反省
 検査を行いながらリスク管理や動作を一度に行うこの難しさを痛感しました。指示に関してももう少し分かりやすく出来たのではないかと感じました。体調が悪いという発言があったにも関わらず、検査でいっぱいになってしまいA氏の血圧や脈拍に意識を向けることが出来ませんでした。血圧、脈拍は生命に関わるものなのでただ測るのではなく、シビアに診断し取り組まなければいけないものと感じました。今後、意識して実行します。また、枕を置く位置を間違えてしまいA氏を余計に動かしてしまいました。ベッドや枕の位置をA氏はどうしたら楽に起き上がりができ、検査の移動をスムーズに行えるのか導線について再度考える必要があると思いました。
  バランス検査では、段差の向けた部分が壊れており足趾が引っかかるということを分かっているにも関わらず、気付くのが遅く危うく事故を起こしてしまうところでした。今後起こさない為にも細かい部分のリスク管理は前日までに確認を行い、検査を行う際には細かくA氏の表情や様子を確認し、適時休憩をとるようにする。
 脈拍では不整脈が5回以上あったにも関わらず、検査を続けてしまった。評価用紙に注意事項を記載していればこのようなことにはならなかったと思う。今後の薬などの影響により不整脈が考えられる。また、体調の変化によっても変動する可能性が考えられるため、血圧、脈拍は定期的に計測するべきである。
 MASでは自分たちでは意見が分かれ、再度検査することになってしまった。次回はその場で合わせて先生や3年生の方に確認してもらい、再検査にならないようにしたい。
 触診では筋緊張の有無が分かりにくく、時間がかかってしまった。もっと早く判断が出来るように心掛けたい。
 FBSでは装具なしの段差踏み換え時、A氏が階段を引きずって上がっているのを知っているにも関わらず足趾が引っかかる場所に位置してしまい、A氏に対するリスク管理と配慮が足りなかったと感じた。今後はそのようなことがないように気をつけたい。
 TUGではストップウォッチの故障により、A氏に何回も動作を行わせてしまったため、配慮が足りなかったと思う。今後はリハーサルなどで故障が無いかを確認し、無駄な動きが無いようにしたい。また、timeが秒単位のみしか記載していなかったため傾向でしか比較が出来なかった。今後は細かい単位まで記載し、より正確な考察をして行きたい。
 荷重検査では測定していないものがあった。これは全員での確認不足にためこのような結果になったと考える。今後はこのようなことが無いように全員で確認を忘れずに行いたい。
 ROMでは足関節底屈で記載ミスが生じた。1人が記載するのではなく何人かで行い、同じことが起こらないようにしたい。













[1] 掲示板が完成しましたキラキラ

投稿者: teacup.運営 投稿日:2013年11月 4日(月)23時05分33秒 ZB032123.ppp.dion.ne.jp  通報   返信・引用

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